函館市地域包括支援センター 西堀
成 度活動計画
成 度活動評価
北東部第 圏域
．圏域の特徴と課題 p.1
．活動評価と活動計画
包括的支援事業
地域包括支援センタ の運営
総合相談支援業務 p. ～
権利擁護業務 p. ～
包括的 的ケ マネジメン 支援業務 p. ～
地域ケ 会議推進事業 p. ～
生活支援体制整備事業
第 層生活支援コ ネ タ 業務 p. ～
新しい介護予防 日常生活支援総合事業
一般介護予防事業
地域介護予防活動支援事業 p. ～
高齢者の生 いと健康づくり推進事業
任意事業
住宅改修支援事業 p. ～
● 家族介護支援事業 p. ～
― 目 次 ―
東部
．人口 推移 齢構成 人 H 9. 末
H25.3 H26.3 H27.3 H28.3 H29.3
割合 全市少人口 2,427 2,366 2,334 2,275 2,244 9.8% 10.1%
生産 齢人口 14,582 14,160 13,855 13,630 13,231 57.7% 56.5%
高齢人口 6,833 7,041 7,258 7,370 7,467 32.5% 33.4%
再掲 ～ 歳 3,424 3,569 3,705 3,694 3,685 16.1% 16.7%
再掲 歳以 3,409 3,472 3,553 3,676 3,782 16.5% 16.7%
．世帯構成 H 9. 末 ． 護保険サ ビス事業所数
世帯数 割合 全市
H 9. 末
高齢者単身世帯 2,864 22.3% 23.3% 7
高齢者複数世帯 1,527 11.9% 12.4% 8
そ 他 8,459 65.8% 64.2%
．要 護認定 状況 H 9. 末
H28.3 H29.3
全市要支援認定者 人 621 626 7,029
要支援認定率 ％ 8.4% 8.4% 8.0%
予防給付実績 人 413 4464
給付率 ％ 66.0% 63.5%
．圏域 課題
圏 域 特 徴 課 題
居宅 護支援 小規模多機能型等
地域密着型サ ビス
総人口 々減少し い 高齢者人口 増加し い 第 方面 民生児童委員協議会 富
岡町 カ所 中道 カ所 鍛治地域 つ 町会 そ 他自主組織 あ 病院 公的施設 比較的多
くあ 商業地域 隣接し い 公共交通機関 利便性 く 自家用車を持た い高齢者世帯 生
活 不便 地域 いえ 後 高齢 率 増加や高齢者 み世帯 認知症高齢者 増加 予測さ
町会加入率 や民生児童委員や町会役員 高齢 人材不足 地域 民相互 ネッ
トワ ク 希薄 や 情報共有や地域間 連携不足 よ 支援 必要 高齢者へ 入 遅 た
地域 連携した支援体制 構築 いこ 課題 あ
8.4%
13.0% 8.0%
14.3%
0.0% 10.0% 20.0%
要支援認定率 要 護認定率 圏域 全市 均
354 353
272 268
311 301
220 226
169 155
144 143
123 124
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% H29.3
H28.3
要支援1 要支援2 要 護1 要 護2 要 護3 要 護4 要 護5
包括的支援事業
地域包括支援 ンタ 運営
ｱ 総合相談支援業務
根拠法 介護保険法 条 第 項第
目 的 地域 高齢者 住 慣 地域 心 そ 人 い生活を いく う， 地域 関係者 ネッ ワ を構築 ，高齢者等 心身 状況や生活実態， 必要 支援等を幅広く把握 ，相談を ，地域 適 保健 療 福祉サ ビ ，機関
制 利用 等 支援を行う
評価 ネッ ワ 構築数 33回
ネッ ワ 構築機関
機関紙新規配 先 ヶ所
利用者基 情報作成状況
H28 H29 H30
計 数値 件 件
作成数 件
遉成率 107.4% 再 地域支援事業
H28 H29 H30
作成数 件
割合 76.7% 実態把握経路
総合相談対応件数
H28 H29 H30
実件数 , 件
延件数 , 件
相談形態内訳 延
H28 H29 H30
面接 件
電話 件
訪問 件
そ 件
対象者 齢内訳 実
H28 H29 H30
歳 満 件
歳 上 , 件 総合相談
各 会単位 担当者を配置 機関 紙を直接持参 地域 社会資源 把握 包括 ＰＲ 努
西堀独自 パン ッ ッ を作成
情報提供 終了 相談 場 合 関わ 途 い う 西堀 独自 パン ッ を手渡 包 括 ＰＲ 努
実態把握
基 情報作成数 計 数値 対
％ 上遉成
地域支援事業 計 数値 件 対 ％ 上遉成
H 時点 高齢者人口 , 人 対 実態把握率 . ％ 高齢者見 ネッ ワ 事業 実態把握を通 支援 必要 高 齢者を早期発見 適 サ ビ 利用 繋 民生委員 気
高齢者 い 情報提供
実態把握を通 地域 特性 課題
把握 い 職員 意
識 差 見
実態把握を 否 世帯 包括 支援 ンタ を知 う
西堀独自 パン ッ を手渡 ポ 投函 等ＰＲ 努 事業内容
成 活動評価 実績
地域包括支援 ネッ ワ 構築
各 会単位 担当者を配置 関わ 少 地域 関係構築を
図 組 差 生
運営推進会議 事業所 回
民生児童委員連絡協議会 第 方面 ，中 遈第 会，中遈第 会老人 ，
会，老人 連合会，法 ，精神保健福祉 士協会， 法書士会，函館 薬剤師会，函館 MSW協会， パ 連協，居宅連協
コ さ 地域 会議
鍛治地 民生委員 会長 自主 組織 参加 地域関係者 直接顔を 合わ 見 活動等 い 意見 交換を行う 開催回数 回
0% 20% 40% 60% 80% 100% H28
H29 H30
H28 H29 H30
予防給付 200件
見 318件
ﾓﾆﾀﾘ ｸ 9件
そ 333件
事業目標 計 評価指標 ネッ ワ 構築回数 ネッ ワ 構築機関
→ 民生委員定例会 会役員会 自主組織行事へ参加
→ 機関紙を担当者 直接持参 包括 役割や出前講 開催等ＰＲ
機関紙 新 配 先を開
→ 療機関 法機関 コンビニエン 入浴施設等 富岡地 ネッ ワ 構築を図
→ 富岡地 地域関係者 民生委員 会役員 在宅福祉委 員 老人 等 懇談会を開催
既存 ネッ ワ 関係強化
＜計 数値＞ 利用者基 情報作成数
計 数値 対 遉成率
利用者基 情報作成 内訳 地域支援事業
計 数値 対 遉成率
→ 毎 業務カン ン 把握 内容や情報を報告 職員全体 情報共
収集 情報を職員 共 組 く
→ 社会資源 イ ン タ 化
→ 訪問後 各職員 地域 特性 含 実態把握 結果を報告 う
→ 民生委員定例会 会役員会 自主組織行事へ参加
機関紙 新 配 先を開
→ 療機関 法機関 コンビニエン 入浴施設等
→ 機関紙を直接持参 社会資源 情報収集を行う 収集 情報を職員 共 組 く
→ 社会資源 イ ン タ 化 支援 必要 高齢者を
早期発見 早期 介 入
各 会単位 担当者を配置 地域 積極的 出向 地域関係 者 顔 見え 関係性を作 いく
高齢者 総合相談窓 口 多種多様 相 談 迅速 適 対応
地域関係者 懇談会や出前講 等を通 包括 早期介入 メ ッ い 周知
相談内容 応 情報提供 説明 行え う 社会資源 把 握 努
電話相談 終了 可能 限 訪問 面接 実態把 握 努
利用者基 情報作成
数 件 訪問時 対象者 く 同居家族 実態把握 行い 支 援 必要性を検討
支援 必要 高齢者を 早期発見 適 機 関 制 サ ビ 繋
高齢者見 ネッ ワ 事業や健康 く 教室等 実態把握 を通 気 高齢者 早期発見 努
実態把握を行う際 対象者 暮 地域 特性 含 メン う 職員全体 意識付 を行う
高齢者 個別ニ 地域課題を把握 在宅 生活を支え サ ビ や制 充実を図
高齢者見 ネッ ワ 事業 使用 実態把握様式を個別 ニ や地域 特性を把握 や い様式 見直
実態把握を 否 世帯 パン ッ や広報紙を配付 包括支援 ンタ 存在を知 う う努
成 活動計
支援 必要 高齢者を 早期発見 対応
各 会単位 担当者を配置 地域 積極的 出向 地域関係 者 顔 見え 関係性を作 いく
高齢者 望 在宅生 活を支え
ｱ 総合相談支援業務
評価 相談者 続柄内訳 重複あ
相談内容内訳 重複あ
H28 H29 H30
福祉関 件
保健関 件
医療関 件
介護保険関 件
そ 他 件
利用調整状況
H28 H29 H30
調整件数 件
ニタ ン 実施状況
H28 H29 H30
対象者数 件 計 通 ニタ ン を実施 た
実施数 件
実施率 100.0%
民 対 広報 啓発回数
H28 H29 H30
広報紙 発行 回
ット等配 回 出前講 講師派遣 回
認知症サ タ 養成講 回
総合相談 広報 啓発回数 機関紙新規配 先 ヶ所 H28 H29 H30
ンタ 業務 回
介護保険制 回
保健福祉サ ビ 回 認知症 認サ 含 回
総合相談 出前講 講師派遣 依頼機関
包括 役割 い 認知 ニ 調査結果 ％ 非認定者
実態把握を 否 世帯 包括 支援 ンタ を知 うた 西堀独自 パン ットを手渡 た
ト 投函 等ＰＲ た 函館 亀田老人大学，鍛神小学校，富岡 目
在宅福祉委員会，道南勤医協鍛治友 会，民医連 道南 ッ 友 会， 陸銀行五稜郭支店
民 対 広報 啓発活動
機関紙や出前講 等を通 地域 民 地域包括支援 ンタ 役割 や介護保険制 保健福祉サ ビ 等 い 周知を図 た
認知症サ タ 養成講 を 回開 催 認知症へ 正 い理解 進
た
会未加入者へ 情報 行 渡 う 不特定多数 方 出入 医療機関や商業施設等へ 配 を 新た 開 た
西堀独自 パン ット ッ トを作成 た
保健福祉サ ビ 等 利用調整
機関紙や出前講 を通 地域 民 サ ビ 周知を図 た
社会福祉士部会 在宅高齢者等 サ ビ 利用調整 ニュ 確認 を行い サ ビ 調整時 留意点 等 各 ンタ 共有 た 事業内容
成 活動評価 実績
総合相談
民生委員 会関 者 相談 件数 少 い 見守 ネットワ 事業や定期的 懇談会 開催を通
地域 気 高齢者 い 情報交換 共有 関 性 構築
い
民生委員や 会関 者個人 各々 所属長 相談 言を受け 見守 等対応 い 地域 あ
地域 支援体制 機能 い 方 問題 困難 複雑 た状態
包括 相談 寄せ 場合 あ
新体制 即 た相談対応 ニュ を作成 職員全員 ニン を 行うこ 定 キ ッ 図
た 能力 準 ま 至 た
0% 20% 40% 60% 80% 100% H28
H29 H30
H28 H29 H30
本人 824件
家族親族 519件
民生 会 6件
関 機関 346件
そ 他 100件
事業目標 計 評価指標 相談内容を集計 個別ニ や地域 特性を把握 相談対応件数 実 延
→ 圏域内 会毎 相談件数や相談内容等を集計 相談形態内訳
傾向を把握 相談者 続柄内訳
→ 相談率 い 会 出前講 開催等 チ 相談内容内訳 時間 日対応体制 維持
→ 来所相談 対応 う 午前 午後 相談担当職員 を配置
→ 夜間 休日 職員持ち回 転送電話を持ち対応 あた
→ 全職員 あ 程 定 基準 相談対応 う相談 受付票様式を見直
→ 相談受付票を複数 目 確認 必要 応 支援方針 等職員間 言
→ 毎朝 テ ン 相談受理 た をを全職員 共 有
利用調整件数
ニタ ン 実施数 率
→ 社会福祉部会 確認 たサ ビ 調整時 留意点等を 全職員 周知
→ 個別ニ 応 適切 サ ビ 利用を調整
計 基 確実 ニタ ン を実施
→ 利用者 状況 応 たサ ビ 利用を提案
○ 民 対 広報 啓発 回数
→ 機関紙発行 回 広報紙 発行回数
→ 西堀独自 パン ット ット 配 パン ット等配 回数
→ 情報発信 出前講 講師派遣回数
機関紙 新た 配 先を開 認知症サ タ 養成講
→ 医療機関 圏域外 含 司法機関 コンビニエン 回数
ト 入浴施設 富岡温泉 鍛冶温泉 等 ○総合相談 広報 啓発
ンタ 業務，介護保険制
→ 鍛治コ ち こ 茶屋 ＰＲ ，保健福祉サ ビ ， 認知症 認サ 含 出前講 講師派遣
依頼機関
○地域包括支援 ンタ 役割 い 認知 地域 包括支援 ン
タ 高齢者 総合 相談窓口 あ こ 周 知さ
機関紙やパン ット 配 出前講 等を通 包括支援 ン タ 役割や気 高齢者 気 く視点を周知
地域 民 支援を必 要 高齢者 気
包括支援 ンタ 相談 こ
地域 関わ 希薄 地域 民 会未加入者等 情報 行 渡 う 多く 民 出入 場所 ＰＲ
認知症サ タ 養成講 を開催 認知症へ 正 い理解を 進
保健福祉サ ビ 等 利用 望ま い高齢者
適切 サ ビ を利 用
全職員 在宅高齢者等サ ビ 利用調整 ニュ 基 サ ビ 説明 調整 う
ネ や民生委員等へサ ビ 内容や利用条件を適 切 説明
機関紙や出前講 を通 地域 民 サ ビ 周知を図
成 活動計
総合相談 け ニン 能力 キ ッ 準 を図
ｲ 権利擁護業務
根拠法令 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者等 地域 い 尊厳 あ 生活を維持 ，安心 生活を行うこ う，専門的 的 視点 ，高齢者等 権利擁護 た ，必要 支援を行う
評価 権利擁護相談対応状況
対応件数
H28 H29 H30
実件数 件
延 件数 件
対応事案内訳 複あ
H28 H29 H30
高齢者虐待 件
ｾ ﾌﾈｸﾞ ｸﾄ 件
成 後見等 件
消費者被害 件
困難事例 件
そ 他 件
相談者 通報者
H28 H29 H30
ネ 件
事業所 件
住民 件
民生委員 件
人 件
親族 件
行政 件
警察 件
医療機関 件
不明匿 件
そ 他 件
高齢者虐待対応状況 再掲 対応件数
H28 H29 H30
実件数 件
終結件数 件
終結率 50.0%
個 ス支援連携数 27 件 相談シ 配 ヶ所
ネッ ワ 構築方法
社会福祉士部会 相談シ 配付 機関紙 配
カンフ ンス 個 地域 会議 参加
PSW協会 SW協会 懇談会等 参加 機関紙配 ヶ所 連携 びネッ ワ 構築機関
個 地域 会議 参加 ヶ所 渡辺病院 SW
医療機関 虐待通報 件 西堀病院
懇談会等 参加 回 PSW協会 SW協会
圏域内 居宅介護支援事業所を対 象 虐待をテ 事例検討会を開 催 や包括 役割 対応 際 視 点を確認 た
H 虐待通報者内訳
ネ 事業所 近隣住民 親族 医療機 関 警察 各 件
件通報あ 翌 け 対応 た 終結率
. ％ い
医療機関 ネッ ワ 構築
医師会病院 中央病院 五稜郭病院 立函館 病院 西堀病院 渡辺病院 共愛会病院 高橋 病院 稜 病院 函館脳神経外科 協立消 器 循環器病院 函館循環器科内科病院 亀田 病 院 わ病院 ゆ わ ンタ C 伊藤 ンタ C 函館呼吸器内科C 富岡 森内科 C たけうち内科胃腸科医院 千葉医院 函館
C 関口内科医院 稜 C 長谷川 循環器内科C
ス対応を通 医療機関 SW 顔 見え 関 性 構築 緊急 受診等 相談 や く た
富岡 森内科C たけうち内科胃 腸科医院 千葉医院 函館
C 関口内科医院 稜 C 函館呼吸器内科C
医師会病院 稜 病院 西堀病院 富岡 森内科C たけうち内科胃 腸科医院 千葉医院 函館
C 関口内科医院 稜 C 函館呼吸器内科C
ス対応を通 医療機関 SW 顔 見え 関 性 構築 相談 増加 繋 た
事業内容
成 活動評価 実績
権利擁護相談
高齢者虐待 困難事例 対応，成 後見制 利用 進 消費者 被害 防止 関 対 応
困難 ス 対応状況を毎朝 テ ン 共 支援 方向性を 職 種 確認 た
回 タ ン 定会議 困 難 ス 支援経過を情報共 職 員一個人 基準 断 い う 対 応終結 際 職種 確認 た
社会福祉士 成 後見制 利用 ス 対応状況を報告 断能力 不十 高齢者 対 成 後 見制 利用を検討 意識 向上 相談 対応増加 繋 た
法的 専門知識 求 ス い 法テ ス 相談 連携 支援 あた た
事業目標 計 評価指標
○権利擁護相談対応状況 対応件数
対応事案内訳 相談 通報者内訳
○高齢者虐待対応状況 通報件数
通報者内訳
→ 支援経過 毎朝 テ ン 情報共 支援 方向性 虐待実件数
を 職種 確認 終結件数 率
→ 回 タ ン 定会議 困難 ス 支援経過を 情報共 支援 や終結を 職種 確認
権利擁護相談 け 職員個々 対応能力 向上を図
→ センタ 内 勉強会や事例検討会を開催 職員個々 権利擁護対応能力 スキ ップを図
→ 包括神山 合 開催を検討
個 ス連携数 ネッ ワ 構築方法 ネッ ワ 構築機関 相談シ 活用
い ，周知 た回数 高齢者虐待通報者内訳 函館 医療 介護連携支援センタ 連携 協力
法人内医療機関 連携 医療 介護相互 役割
を理解 目 く支 援
医療機関や SW協会 PSW協会 懇談会等 参加を通 顔 見え 関 性を作 いく
入退院時 カンフ ンス参加を通 相互 情報共 連携 を強
医療機関 相談を受けた ス い 必要 応 対応 状況をフ ッ
機関紙を直接持参 包括 役割や研修会 講師派遣等ＰＲ
高齢者虐待防止推進 間 圏域内 医療機関 高齢者虐待 ンフ ッ 相談シ を配付 活用 い 周知
成 活動計
地域 問題を抱えた高 齢者 気 包括支援 センタ 相談 通報
こ
地域関 者 懇談会や出前講 広報紙 配 等を通 問題を抱えた高齢者 気 く視点や包括 早期介入 ッ
い 周知
函館 高齢者虐待対応 ュ 基 函館 や関 機 関 連携 早期対応 努
問題 困難 複雑 前 支援 必要 高齢者を早期発見 早 期 介入 こ
センタ 内 ス 情報共 支援 方向性を検討 チ プ チを図 いく
複合的 課題を抱え 専門性 求 ス い ネッ ワ を活用 他 専門職や関 機関 連携 支 援を行う
ｲ 権利擁護業務
評価 高齢者虐待 関 研修会や事例検討会 開催
H28 H29 H30
開催回数 回
参加機関 実 件 参加者数 延 人 テ
高齢者虐待 関 研修会や事例検討会 参加 H28 H29 H30
参加回数 回
困難事例 関 研修会や事例検討会 開催 H28 H29 H30
開催回数 回
参加機関 実 件 高齢者虐待対応標準研修
参加者数 延 人 社会福祉士
テ 権利擁護実践研修会
社会福祉士 看護師
高齢者虐待対応研修 社会福祉士 評価 ト研修
社会福祉士 困難事例 関 研修会や事例検討会 参加
H28 H29 H30 保健師 主任 ア ネ
参加回数 回 内部研修等 開催
成 後見制 日常生活自立支援事業活用 認知症 ア実践事例検討会 を含 消費者被害 関 研修会や事例 外部研修等へ 参加
検討会 開催 依存症支援者学習会
H28 H29 H30 毎 ニタ ン 定会議を実施
開催回数 回
参加機関 実 件 参加者数 延 人 テ
成 後見制 日常生活自立支援事業活用 を含 消費者被害 関 研修会や事例 検討会 参加
H28 H29 H30
参加回数 回
権利擁護業務 広報 啓発回数
H28 H29 H30
高齢者虐待 回
成 後見 回 機関紙新規配布先 ヶ所
消費者被害 回 近隣住民 虐待通報 件
権利擁護業務 出前講 講師派遣 依頼機関 住民 対
広報 啓発活動
機関紙や出前講 等を通 地域 住民 高齢者虐待 成 後見 消費 者被害等 い 周知を図
近隣住民 権利擁護 関 相談 件
中道女性部
認知症サ タ キ ン イト養 成研修へ 参加
海道社会福祉士会主催研修へ 参加
障 いサ ビ 介護サ ビ を併用利用 い ，飲酒を 本人 希望 在宅生活
家族 思い 情報共 さ いま ま 難病を患 い 本人を支え
医療ニ 高 主介護者 不在， ア ネ へ 不信感
海道社会福祉士会道南支部主催 研修へ 参加
ンタ 内 キ アップ対策
事業内容
成２ 活動評価 実績
権利擁護業務 関 ネットワ 構築
圏域内 主任介護支援専門員等を 対象 事例検討会を 回 虐待 困難 開催
司法関 者 懇談会等 積極的 参加 ネットワ 強 を図 認知症 進行 父を娘 頑張 介護
虐待を疑わ
個 地域 ア会議 複合的 課題 を抱え を取 上 他分 専門職 障害 生保 警察 参加 依頼 支援内容を検討 連携を図
成 後見 消費者被害 関 研 修会や事例検討会 開催
毎 ニタ ン 定会議 成 後見制 利用 対応状況 を報告 制 利用を検討
意識 向上 職種 利用を 提案 う
事業目標 計 評価指標
○高齢者虐待，困難事例， 成 後見制 消費者被害
関
研修会や事例検討会 開催回数 参加機関， 参加者数
成 後見事例検討会へ 参加 研修会や事例検討会
成 後見 ンタ 連携 参加回数
→ 社会福祉士部会 連携方法を検討 機関紙 新 配布先を開拓
→ 医療機関 司法機関 コンビニ ン トア 入浴施設等
→ 包括神山 合 開催を検討
→ 海道社会福祉士会主催研修へ 参加
→ 海道社会福祉士会道南支部主催研修へ 参加
→ 成 後見事例検討会へ 参加
→ 認知症サ タ キ ン イト養成研修へ 参加
主担当 主体的 対応 うフ
○権利擁護業務 広報 啓発回数
→ 機関紙発行 回 高齢者虐待，消費者被害，
→ 高齢者虐待 成 後見制 消費者被害等 関 成 後見制
ンフ ット 配布 出前講 ，講師派遣 依頼
機関紙 新 配布先を開拓 機関
→ 医療機関 司法機関 コンビニ ン トア 入浴施設等
→ 鍛治コ プ ち 茶屋 ＰＲ 地域住民 高齢者
権利擁護 い 意識 向上を図 地域包括支 援 ンタ へ 相談 早 期発見 繋
機関紙や ンフ ット 配布 出前講 等を通 権利擁護や 気 高齢者 気 視点を周知
会未加入者 情報 行 渡 う 多 住民 出入 場所 ＰＲ 努
認知症サ タ 養成講 を開催 認知症へ 正 い理解を 進
回 ニタ ン 定会議 支援困難 支援方法や 社会資源 活用 い 情報共
権利擁護 関 知識 や対応能力 向上 努
職種 一定 ベ 対応 う
ンタ 内 勉強会や事例検討会 外部研修へ 参加を通 職員個々 権利擁護対応能力 キ アップを図
成２ 活動計
専門職 協働 支援 あ 権利擁護ネット ワ 構築を図
他分 専門職 懇談会や研修会 積極的 参加 顔 見え 関 性を作 い
圏域内 事業所を対象 権利擁護をテ 事例検討会や 研修会を開催
法テ や函館弁護士会 西堀担当弁護士 連携を強
ｳ 包括的 的 アマ ント支援業務
根拠法令 護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者 住 慣 地域 暮 け こ う，個々 高齢者等 状況や変 応 ，包括的 的 支援 いく 地域 け 他職種相互 携 協働 体制
く や個々 護支援専門員 対 支援を行う
評価 合同 アプ ン指 研修会開催状況
H28 H29 H30
開催回数 回
圏域 参加状況
回目 回目
参加事業所数 件 件
参加率 0.0% 62.5% 圏域内 アプ ン指 研修開催状況
日 亀田病院
居宅 護支援 件
規模多機能 件
そ 他 件
人 日 西堀病院
居宅 護支援 件
規模多機能 件
そ 他 件
人 支援件数
H28 H29 H30
数 件
対応回数 件
終結件数 件
終結率 50.0% 相談者 複あ
H28 H29 H30
アマ 件
本人 件
家族 件
行政 件
そ 他 件
護支援専門員 対 個 支援
テ マ
医療ニ 高く主 護者 不 在， アマ へ 不信感 強
い
携状況
事例 準備 居宅 アマ 調整 他地域 居宅 護 支援専門員 ットワ 構築
市内 包括合同 アプ ン指 研
修会を 実施
主任 アマ 部会 中心 アマ 支援 け 支援内容や前 度開催時 アン ト調査
アマ 求 対人援助技術 そ 具体的 実践方法 ェ
を使 家族支援 ふ テ マ 開催
全体 参加人数 多く 内容 対 アン ト 好評をい く 回目 圏域 参加事業所 無
他 研修等
後 開催日時 配慮 必要 あ 考え
旧 東部圏域 包括合同 開催 居宅 護支援事業所 障害者 福祉サ ビ 事業所 参加 事 例検討 プワ を実施 行 政担当者 障害サ ビ 説明
参加者 護保険サ ビ 併用 へ 質問 多くあ 携 図
委託先居宅支援事業所 アマ 他地域含 事業所 参加 を対象 居宅出 い 浦 アマ
事例発表 事例検討を実施 プワ を実施 多く 意見や 質疑応答 拒否傾向 利用者
信頼を得 アマ 関わ 方 具体策を参加者 共
アマ 支援 報告件数 度を 通 少 い 原因 各
対応 い 職員ひ ひ アマ 支援 視点 対応 振 返 意識 薄いこ ンタ 全体 支援 を把握 アマ 支援
報告 主任 護支援専門員 チェッ 体制 甘さ アマ
支援 決定 指標 曖
昧さ 要因 あ 考え 事業内容
成 度 活動評価 実績
包括的 的 アマ ント体制 構築
テ マ
障害サ ビ 護サ ビ を 併用利用 い ，飲酒を
本人 希望 在宅生活 く
い 携状況
障害者福祉サ ビ 事業所 函館市役所
圏域 参加状況
参加人数
圏域 参加状況
参加人数
事業目標 計画 評価指標 アプ ン指 研修開催 回数 他職種 携，主任 CM 携
参加数 率
個 支援数 終結数 率 対応方法 課題 背景
地域 を視
入 支援 数
個 支援を通
アマ 実践
力向 を目指
ンタ 全体 支援 チェッ 体制を強
回 ニタ ン 定会議開催 職員全体 支援内容 終 結 け 検討を行う
地域 を視 入 圏域地域 事例検討会開 催や個 支援を行う
居宅支援事業所 アマ 地域 社会資源や関係機関 携協働 う ットワ く を構築
成 度 活動計画 高齢者 住 地
域 暮 け
う包括 資質 向 を図 居宅支援 事業所 アマ
地域 社会資源や関 係機関 携協働 図 う体制 く を 構築 いく
アプ ン指 研修を 包括合同 回 圏域 居宅支援事業所対象 回開催
包括職員 他職種 関係機関 研修会 参加 資質 向 を 図 事 居宅支援事業所 アマ へ 支援体制 強 を 図
圏域地域 懇談会参加や地域 ア会議開催 社会資源を 発掘 居宅支援事業所 アマ へ 支援体制 く を
圏域内 カ所 居宅 護支援事業所 携を図 目的 全 事業所へ訪問 意見交換 定期的 情報交換や共 研修会や 勉強会を開催
ｳ 包括的・ 的ケアマネジメント支援業務
評価 対応方法 重複あ
H28 H29 H30
情報提供 件
支援方法 8件
ｻ ﾋﾞｽ担当者会議 件 地域ｹ 会議 件
計画支援 件
ｹ ﾏﾈ変更 件
その他 件
課題の背景 重複あ
H28 H29 H30
本人 件
家族 件
ケアマネ 件
その他 件
介護支援専門員に 対す 個別支援
事業内容
成２ 度 活動評価 実績
事業目標 計画 評価指標 成２ 度 活動計画
ｴ 地域ケア会議推進事業
根拠法 介護保険法 条
目 的 地域包括ケアシステ 構築 ，地域ケア会議を開催 ，介護サ ビス ，様々 社会資源 機的 連携 環境を整備 ，高齢者 住 慣 地域 自立 生活を営 う支援を行う
評価 開催状況
H28 H29 H30
計 数値 5回 5回
開催回数 5回
成率 100.0%
開催状況
H28 H29 H30
計 数値 回 回
開催回数 回
成率 100.0% テ マ 主 参加機関
日会場 中 目会館
日会場 西堀病院
明確 地域課題
地域ケア会議 広報 啓発回数
H28 H29 H30 地域ケア会議 回
地域 見守 回
地域ケア会議 出前講 講師派遣 依頼機関
計 数値 成 地域 会 あ 開催 地域
少
内容 会や在宅福祉委員 そ 地域 自主組織 幅広 住
民 意見を聞 地域
ケア会議を 多種多様 意見を
い 民生委員 外
会役員等 ケア会議へ 参加 初 あ 方 多 会議 趣旨説 明や ンバ 顔合わ 包括 活 動説明や情報共 時間
い
コ プ 茶屋
取 組 い 鍛治店店長 紹 介 包括 地域ケア会議全 大会 アンケ ト結果を報告 地域 表者 鍛治地域 活動を報告 意見交換 先行 実施 い 山 手店 状況をふ え 気 軽 地域住民 集え 場所 を目 指 地域 協力を得 協力者
負担 地域資源
実施 を出席者 意見統
機関紙へ 掲載や出前講 そ センタ 業務 い 地域住民 対 地域ケア会議 広報啓発を実 施
個別ケ ス 検討を 行う地域ケア会議
実績 事業内容
成 活動評価
個別課題解決型地域ケア会議 地 域 専門職等を参集 開催 計 目標を 成 い
ケ ス 問題を抽出 調査 地域型ケア会議へ 課題へ 繋
至 い い 個別課題を 解決 目的 開催 地域
居宅支援事業所 依頼 開催 ケ ス
住民 対 広報 啓発活動 地域課題 検討を 行う地域ケア会議
テ マ
個人情報 取 扱い 地域 孤立 訪問を拒否 高齢者へ 対応 独居高齢者 増加 空 家 増加 民生委員 会役員 高齢化 後 者不足
高齢者 孤立 閉 を未 然 防
参加機関
民生委員， 会役員，コ プ 鍛治店， 会 地域包括支援センタ 業務 報告及 地域 連携 参加機関
中 地域 民生委員， 会役 員，在宅福祉委員
テ マ
事業目標 計 評価指標 開催回数 計 成率 居宅 地域
組 向 検
討を行 回数
地域 認知症 方 へ 支援 地域 見守 体制 構築方法
い 検討 回数
開催数 計 成率 居宅 地域
組 向 検
討を行 回数
地域 認知症 方 へ 支援 地域 見守 体制 構築方法
い 検討 回数
○地域ケア会議 広報 啓発回数
地域ケア会議，地域 見守 出前講 ，講師派遣 依頼
機関 計 数値
開催回数 回
方面 民生児 童委員協議会 開催を 依頼 各 会単位
地域型ケア会議を開 催 う 会へ協 力を依頼 地域 特徴
合わ 会議 開催 方法や内容 う 地域 実情 合わ 開 催準備 懇談会 を通 考慮
民生児童委員協議会や各 会 各地域単位 地域課題 検討を行う地域ケア会議を そ 地域 特性 考慮 形態 開 催 個別ケ ス 検討を行う地域ケア会議や地域懇談会 総合 相談ケ ス 内容や個別相談支援ケ ス等 抽出 地域 課題を含 話 合い そ 地域 解決策を考え 検討
函館 行う地域ケア会議へ抽出 地域課題を提出 全 ベ 課題 を提案
地域ケア会議 紹介や 開催 報告 回 上
地域ケア会議 開催内 容や開催目的 地域 住民 対 周知 理 解 い う広報 活動 努
機関紙へ 掲載内容 工夫や 新 配 先を増や
地域住民 目 触 機会を増や 地域ケア会議 広報 啓発活動を実施
地域へ 出前講 講師派遣等 場 地域ケア会議をＰＲ 身 近 感 い 気軽 参加 い 雰囲気や環境を 作
成 活動計
計 数値 開催回数
回
個別ケア会議 地域 課題を抽出 新 支 援体制 構築
個別型地域ケア会議を必要 応 開催 参加 協力 得 う 参加者を参集 際 地域ケア会議 目的をわ や 説明 地域 支援体制を作 個別ケ ス 課題 解
決 を目指
会議 情報交換や共 連絡調整 体制構築 場
地域 中 生 い 役割を持 生活 う 居場所 出番を作 本人を取 巻 環境へ アプ チを検討 新
社会資源 や既存 地域サ ビスや資源利用を提案 課 題解決 向 様々 検討を
個別 問題を積 上 集計表 調査 地域 問題 抽出 地域型ケア会議や地域 懇談会 第 層協議体 地 域 資源 を検討
生活支援体制整備事業
ｱ 第 層生活支援コ ネ タ 業務
根 法 護保険法 条 第 項第
目 的 地域包括ケ シ ム 構築 ，第 層生活支援コ ネ タ ，高齢者 日常生活上 支援体制 充実 強化 び高齢者 社会参加 進 体的 図
組 を行う
評価 ネッ ワ ク構築数 33 回
ネッ ワ ク構築機関
開催状況
H28 H29 H30 開催回数 2
び主 参加機関
1 31日会場 中道 目会館
3 31日会場 西堀病院 事業内容
成 活動評価 実績
地域 ネッ ワ ク構築
民生児童委員連絡協議会 第 方 面 ，中道第 会，中道第 会老人ク
， 会，老人ク 連合会，法
，精神保健福祉士協会， 法書士会，函 館 薬剤師会，函館 MSW協会，
パ 連協，居宅連協，運営推進会議参加 施設 施設
こ 民生委員や各専門機関 団 体 ネッ ワ クを構築 い
会や在宅福祉委員 老人 ク そ 自主組織 役員や会 員 地域住民や住民主体 組織 ネッ ワ クを構築 地域住民相互
ネッ ワ ク を目指 い
参加機関
民生委員， 会役員，コ さ 鍛治店， 会
地域課題 検討を行う地域 ケ 会議を開催 そ 中 第 層協 議体 地域ニ 発見を目的
意見交換 ケ 報告を通 地 域へ 問題提起 後 協力依頼 ネッ ワ ク構築を提案
協議体 地域型ケ 会議 役割 分 担 開催を各 会単位 地域 会あ う 会 こ うこ
地域資源 収集 見え 化，支え合い 護予 防 関 普及啓発 第 層協議体 開催
地域包括支援 ンタ 業務 報告及び地域 連携 参加機関
中道地域 民生委員， 会役 員，在宅福祉委員
高齢者 孤立 閉 こ を未
然 防 こ
事業目標 計 評価指標 ネッ ワ ク構築回数 ネッ ワ ク構築機関
協議体 開催回数，
，主 参加機関
○地域 支え合いや 護 予防 取組，把握 地 域資源 関 普及啓発 広報紙 発行回数
ッ 等配 回数 出前講 や講師派遣
回数 対象者 地域ケ 会議
内容 第 層協議 体 活用 地域 実 情 応 第 層コ
ネ タ 参加や相 談 協力を得
協議体 開催 地域 問題やニ を 明 地域 解決
向 話 合い ネッ ワ ク環境 地 域 関 性構築を目指
開催さ 地域課題を検討 地域ケ 会議 そ 地域 い 第 層協議体 開催目的 同等 場合
活用 各 会単位 地域課題解決 向 取 組 実施 う支援
第 層生活支援コ ネ タ 共同 協議体を開催 運営 こ 地域 ニ や問題解決 向 話 合いを
各地域 必要 さ い 不足 い サ ビ 資源等を発見 そ サ ビ 担い手を発掘 支援
機関紙へ地域資源 紹 や 護予防 関
情報提供 1回 上 出前講 やそ 総合 相談業務 ケ 支援
場 地域資源 護予防 関 情報を 地域住民 対 周知 理解 い う 広報活動 努
機関紙へ 掲載や出前講 地域資源 護予防 関 知識を地域住民へ周知 広報啓発活動を実施
地域包括ケ シ ム 視点 必要 応 第 層生活支援 コ ネ タ や社会福祉協議会等 連携 地域資源 情報 共 地域 護予防 関 普及啓発を共同 行う
地域包括ケ シ ム パン ッ を活用 地域 や
成 活動計
圏域内 全 会 懇 談会を開催
ネッ ワ クを構築 地域 各種機関へ認 知症サ タ 養成講 出前講 ＰＲ 開催
会 担当者を配置 地域 積極的 関わ 行事や定例会 参加 出向 こ 地域 顔 見え 関 を
機関紙 配 先を新 開拓 ネッ ワ クを 大 担当者 持参 配 際 直接地域 キ パ ソン 地域 問題や ニ を聞 取 出前講 をＰＲ
各専門機関 会議 懇談会 意見交換会 出席 こ 構築さ い ネッ ワ クを
そ 個別ケ 支援や ンタ 業務 新 関わ ネッ ワ ク 構築さ う業務を遂行
新 い 護予防 日常生活支援総合事業
イ 般 護予防事業
ｱ 地域 護予防活動支援事業 高齢者 生 い 健康 く 推進事業
根拠法 法第 条 第 項第 号
目 的 齢や心身 状況等 高齢者 分け隔 こ く，誰 緒 参加 こ
護予防活動 地域展開 目指 ，市 村 護予防 資 判断 住民主体 通い 場等 活動 地域 実情 応 効果的 効率的 支援
評価 新規教室
開催回数参加者実 参加者延 回 均 人 均
富岡 目会館 回 人 人 . 人 . 回
中 会館 回 人 人 . 人 . 回
＜富岡 目会館＞ 14
教室後 維持 向上 人数 割合 人数 割合
人 85.7% 人 71.4% 人 78.6% 人 71.4% 地域 会や近所 交流状況 複数回答
教室前 教室後
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
参加 感想
人数 割合 人 71.4% 人 28.6% 人 0.0% 人 0.0% 後 取 組 い 複数回答
人数 割合 人 78.6% 人 42.9% 人 14.3% 人 7.1% 人 0.0% 次 方向性
＜中 会館＞ 7
教室後 維持 向上 人数 割合 人数 割合
6 85.7% 6 85.7% 6 85.7% 6 85.7% 自分 護予防 取 組
あ 良く 期待
生活面 協力 合う
ほ 教室 参加 い 難 い あ い
知 い 人 い い 知 合う機会 い
こ 教室 活動 い ほ 教室 参加 事業内容
成 活動評価
新規 教室 回開催 計 回開催
中 会館 自主化
いけ 的 役割
く 人 中心 後地域 社会資源 利用 健康活動 行
いく事
富岡 目会館 会館費 金銭面的 難 い いうこ 自主化 至
参加者数 富岡 目会館 回開催 う 回 均 . 人 人 均 . 回 参加率 良 中 会館 回開 催 う 回 均 . 人 均 . 回 富岡 少 い 参加率 良 運動 外 健康 関
内容 盛 込 い 参
加者 運動 ニ 高
く 特 体 動 事 中心 健康意識 高
次 ニ 応 運動中心 内容 健康教室 開催 検 討
包括 中 会会館 サ や運動活動 収集 希望さ 方 情報提供 う社 会資源 覧 作成 後 情
報収集 い
前自主化 東富岡 会 自分 運営
い 包括 医師会 看護学 生 同行 学び 場
い
社会活動 頻 あ 考え い い
評価対象者数
主観的健康観 運動や趣味活動 外出頻
解散
行 来 あ
会行事 参加 い 実績
健康 く 教室 新規 自主
評価対象者数
主観的健康観 運動や趣味活動 外出頻
社会活動 頻
あ
挨拶程 立 話
事業目標 計 評価指標 開催回数 新規
び参加者数 健康 く 教室参加者
行動変容
健康 く 教室 自主化 プ 状況
成 活動計
圏域住民 護予防 関 意識 向上 図 健康増進
地域資源 情 報提供 体制 構築
新規健康 く 教室開催 護予防 関 意識 高
→ 西堀健康教室 回開催
→昨 アン ト結果 ふ え 包括職員 運動 い 運動中心 行う
→西堀病院 ハビ ッフ 体力測定 開催時 終了時 行い 数値 う事 後 活動 活 う
健康 く 教室 自主化 向け 支援
→早い段階 中心 動い い け 方 発掘 自主化 向け 働 け 行う
→イン ト 情報提供 行う 地域住民 参加 社会資源 紹
→昨 引 圏域内 新 社会資源 発掘 い 覧 表作成活用 必要 人 生 い 場 情報提供 行う 護予防 健康 関 意識 高 為出前講 や機関紙 啓発活動 行う
ｱ 地域 護予防活動支援事業 高齢者 生 い 健康 く 推進事業
評価 地域 会や近所 交流状況 複数回答
教室前 教室後
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
参加し 感想
人数 割合 人 71.4% 人 28.6% 人 0.0% 人 0.0% 後 取 組 い 複数回答
人数 割合 人 85.7% 人 14.3% 人 0.0% 人 14.3% 人 0.0% 次 方向性
護予防 関 広報 啓発回数 H28 H29 H30 護予防 12
護予防 関 出前講 講師派遣 依頼機関 実績
あ
挨拶程 立 話 行 来 あ
会行事 参加し い 生活面 協力し合う あ い
知 い 人 い い
解散
自分 護予防 取 組
函館 亀田老人福祉大学 事業内容
成２ 活動評価
ほ 教室 参加し い 難しい 知 合う機会 い
あ 考え い い
住民へ 護予防 関 広報 啓発活動
ほ 教室 参加
健康教室 し 会役員 出前講 依頼あ 富岡
目会館 ふ あい昼食会 出前講 行 出前講
口腔ケア い 講話 し高齢者 誤嚥性肺炎
内容 含 口 健康 い 話し 函館 開 催し い 認知症カフェ 頭 健康チェック 函館賛歌 若返
体操 紹 行い 護予防 知識 普及活動 行 亀田老人福祉大学 出前講 身体 動 し
健康 題し 歳以上 元 気 高齢者 身体 動 し健 康 過 し う う 認知症
予防含 話し参加者 緒 運動 実施し 包括機 関紙発行 回行い健康教 室や 護教室 紹 行 調剤薬局や ックス ア 圏 域内 ク ニック 個人病院
新規開拓し配 し あ 良く
期待 健康 く 教室
新規 自主
教室 活動し い
事業目標 計 評価指標
○ 護予防 広報 啓発回数
出前講 講師派遣 依頼 機関
回包括機関紙配 し 護予防 関 意識 高 為 記事 載
地域 懇親会や 会行事参加 出前講 や講師派遣 際 護予防 関 啓発 行 う
見守 ネッ ワ ク パンフレッ 配 し包括 周知活動 行 う
成２ 活動計
住民ひ ひ 護 関 知識 得 護予防へ 関心 高
事
任意事業
ア 住宅改修支援事業
根拠法令 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者向け 居宅等 改良を行 う うす 者 対 ，住宅改修 関す 相談， 言等を行い， 言 び介護保険制 利用 関す 言を行う ，専門的 観点 言 必要 認 場合 ，他 専門職 含 対応 検討を行い，必要 言を行う
評価 支援状況
H28 H29 H30
支援件数 7件
住宅改修 広報 啓発回数
H28 H29 H30
住宅改修 回
住宅改修 出前講 講師派遣 依頼機関
● 家族介護支援事業
根拠法令 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 要介護高齢者を介護す 者やそ を支え 地域住民 対 ，適切 介護知識や技術 指導 言， 介護者同士 交流等を行い，介護者を支援す こ を目的 す
評価 開催状況
H28
計画数値 回
開催回数 回
成率 100.0% 実施結果
実施日 参加者数
家族介護 広報 啓発回数
H28 H29 H30
介護知識 回
家族介護 出前講 講師派遣 依頼機関 事業内容
成 活動評価 実績
家族介護教室
歯科衛生士 口腔ケア い 講話 対 参加者 多く 意 見や質問を け 家族 介護方法
い 相談 活発 質疑応
答 寝 方 対 歯科
医師 在宅歯科診療や歯科衛生 士 訪問相談を実施 こ を 情報提供 周知
管理栄養士 講話 調理 試食 ランス 食事 重要性 食事 改善 生活習慣病を予防 改 善 こ を周知 試食 質 疑応答を実施 調理方法 質問 あ
担当地域 対 参加人数や開催 回数 少 い 地域支援
効果 あ 期待 い 思わ 実績
住宅改修支援
住民 対す 広報 啓発活動
事業内容
成 活動評価
不備 く手 を行うこ い
全職員 手 を実施す こ 職員同士 情報共 支援 い
センタ 機関紙へ掲載 広報 い
全職員 電話や来所 総合相談 け ケ ス支援 場面 住宅 改修 必要性を念頭 相談支援
い 南勤医協鍛治 会
センタ 機関紙 掲載 周知す 健康 く 教室 PR 参加者を募集 す
住民 対す 広報 啓発活動
テ マ
7 日 9人
口や歯 悩 在 宅歯科診療 い
7日 人 高齢者 食事
南勤医協鍛治 会
事業目標 計画 評価指標 支援件数
○住宅改修 広報 啓発回数
出前講 講師派遣 依頼 機関
成 活動計画 地域 要介護 要支援
認定者 関す 介護保 険住宅改修費 支給申 請 係 理由書 作成
び支援を行う
全職員 住宅改修制 い 把握 不備 く申請 手 を 行うこ
高齢者 身体状態 生活環境 い 適切 アセスメントを実施 全 日常生活を送 必要 相談 言 支援を 行う
医療関係者 福祉用具事業者 施行業者等 連携 転倒 転落 事故を予防 在宅生活 維持 う 適切 相談 言 支援を行う
機関紙や ンフレット等 配布 住宅改修 関す 広報 啓発を行 う
制 を周知 必要 方 利用 い け
う
機関紙や ンフレット等を配布 住宅改修利用 流 自 己負担 費用 制 い 周知す
見 ネットワ ク事業や出前講 センタ 業務や 地域 住民 接す 機会 積極的 制 周知を行う
